ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK 1

OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA W CIĄGU OSTATNICH 20 LAT, INNYCH NIŻ RZECZYPOSPOLITA POLSKA

OŚWIADCZENIE

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (tj. Dz.U. 2023 poz. 1304 z późn. zm.)

Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że:

1. Posiadam obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska: tak/nie^*.

2. Jeśli odpowiedz brzmi „tak”, to proszę wpisać państwo………………………………..

3. W ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem w innych państwach^*.

4. Proszę wpisać państwo/państwa:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie*.

6. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw, gdyż państwo to nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie*.

7. Oświadczam, że prawo państwa.................................................................... nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego: tak/nie*.

8. Oświadczam, że w państwie ……………………………. nie prowadzi się rejestru karnego: tak/nie*.

9. Oświadczam, że nie byłem prawomocnie skazany w państwie………………… za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad nimi.

10. Oświadczam, że jestem świadomy, że składając ww. oświadczenia, podlegam odpowiedzialności karnej w trybie 233 Kodeksu karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia^**.

………………………………….                                  …………………………………………….

miejscowość, data                                        imię i nazwisko (czytelny podpis)

• niepotrzebne skreślić

** art. 233 k.k. [fałszywe zeznania]

• 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowa- niu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawie- nia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
• 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpo- wiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
• 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich upraw- nień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
• 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
• 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
• 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes pu- bliczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
• 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
• fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
• sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastą- pi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
• 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

ZAŁĄCZNIK 2

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z POLITYKĄ OCHRONY DZIECI I ZOBOWIĄZANIU DO JEJ PRZESTRZEGANIA

OŚWIADCZENIE

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz.U. 2023 poz. 1304 z późn. zm.)

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że:

1. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią dokumentu pn. „Standardy ochrony dzieci” obowiązującego w (tu nazwa placówki)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Oświadczam*, że jestem świadomy, że składając oświadczenie, podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia^**.

……………………………                                          ………………………………………………

miejscowość, data                                         imię i nazwisko (czytelny podpis)

• dotyczy osób pełnoletnich

** art. 233 k.k. [fałszywe zeznania]

• 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowa- niu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawie- nia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
• 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpo- wiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
• 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich upraw- nień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
• 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
• 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
• 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes pu- bliczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
• 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
• fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
• sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
• 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

ZAŁĄCZNIK 3

ZASADY SPORZĄDZANIA NOTATKI DOTYCZĄCEJ ZDARZENIA

• Zapisz dokładną datę i godzinę, kiedy incydent został zgłoszony.
• Podaj imię i nazwisko dziecka, wiek, adres zamieszkania (jeśli dostępny), szkołę oraz wszelkie inne istotne informacje.
• Opisz dokładnie to, co zostało zgłoszone, włączając miejsce, czas i wszelkie istot- ne szczegóły zdarzenia (możesz zacytować zwroty użyte przez dziecko lub inną osobę zawiadamiającą).
• Jeśli istnieją, uwzględnij dane wszelkich świadków incydentu, w tym ich imiona, nazwiska, adresy i numery telefonów kontaktowych. Mogą to być również osoby, którym dziecko wcześniej zgłaszało przemoc.
• Opisz kroki, które podjęto w odpowiedzi na zgłoszenie, w tym komunikację z or- ganami ścigania, rodzicem/rodzicami/opiekunem/opiekunami, działania w celu zapewnienia bezpieczeństwa dziecku itp.
• Wymień wszelkie instytucje lub osoby, z którymi został nawiązany kontakt w związku z incydentem.

Uwaga

Jeśli w notatce znajdują się dane osobowe, proboszcz staje się automatycznie ich administratorem i stosuje się do przepisów RODO. Osoba sporządzająca notatkę informuje o dobrowolności podania danych osobowych (imię nazwisko, dane do kontaktu).

NOTATKA SŁUŻBOWA Z PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA PRZEMOCY

………………………………….                                      ………………………………….………………….

miejscowość, data                                            czytelne podpisy osób uczestniczących

                                                                                 w przyjmowaniu zgłoszenia

ZAŁĄCZNIK 4

OŚWIADCZENIE O ZACHOWANIU POUFNOŚCI INFORMACJI POWZIĘTYCH W PROCESIE POSTĘPOWANIA
W SPRAWIE KRZYWDZENIA DZIECKA ORAZ PRZETWARZANYCH DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że znana jest mi treść przepisu art. 241 § 1 – § 3 k.k.^* i wynikające z niego zakazy:

1. rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym;
2. rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności;
3. rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na pod- stawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.

Oświadczam, że znane są mi zasady bezpiecznego przetwarzania danych osobowych w ramach polityki RODO.

Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, które zostały mi ujawnione w procedurze interwencyjnej w związku ze zgłoszeniem przemocy wobec dziecka, zawiadomieniem o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę dziecka lub podjęciem innych działań w celu ochrony dziecka. 

………………………………….                                                 ……………………………………………….

miejscowość, data                                                       imię i nazwisko (czytelny podpis)

* art. 241 [rozpowszechnianie wiadomości]

• 1. Kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
• 2. Tej samej karze podlega, kto rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzo- nej z wyłączeniem jawności.
• 3. Karze określonej w § 1 podlega, kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postę- powania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.